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  • 기타간호 - 보험심사
    역사 및 목적 - 한자진료로 발생하는 진료비내역의 적정성과 보험심사, 수가관리 및 평가관리
    구성
    보험심사팀장, 심사파트장, 평가파트장, 심사간호사 33인
    자격요건
    일정기간의 임상경험과 교육과정을 통하여 진료비관리, 보험심사, 수가관리 및 평가 업무를 수행할 수 있는 간호사.
    활동
    전진료과 재원, 퇴원전 심사, 보험청구, 이의신청등 보험 심사 및 관리
    진료비 심사 결과에 대한 진료과 피드백, 삭감분석 및 관리
    보험정책, 세부인정기준 등의 고시 내용을 진료과에 공지 및 교육
    보험정책, 세부인정기준 등의 고시 내용을 전산 프로그램 반영
    자동차보험 진료비 심사 및 관리
    산업재해보상보험 진료비 심사 및 관리
    항암제 투여요법 경향 분석, 사전신청 및 삭감 관리
    재료, 급여행위, MRI 비급여 등 진료수가의 신설, 변경 및 관리
    수가발생 모니터링 및 관리
    의료질평가 및 요양급여적정성평가항목관리
    진료비 고가도 지표 보고 및 관리
    보험 세부인정기준 및 의료제도 개선등의 질의 및 이의신청
    교육자료(해당영역)
    서울대학교병원 교육연구부 홍페이지 사이버교육 전공의가 실수하는 TOP 10, 요양급여기준
    학습조직활동 및 QI (해당영역)
    (1) 학습조직 활동
    - 2011년 : 보험 실무 교육자료 제작
    - 2013년 : ‘콜미 애니 타임’ 전화응대 매뉴얼 발간(은상)
    - 2014년 : 삭감ZERO 보험심사매뉴얼 발간(동상)
    - 2016년 : 건강보험 전문팀 Basic 과정 책자 발간
    (2) QA 활동
    - 2011년 : 항암제 삭감 감소를 위한 프로세스 개선(금상)
    - 2012년 : 적정진료 지원을 위한 재원환자 심사 프로세스 개선
    - 2013년 : 진료과 전담보험 간호사제 도입을 통한 역량강화
    - 2014년 : 보험청구 프로세스 개선을 통한 수익증대
    - 2016년 : 퇴원심사 프로세스 활성화를 통한 퇴원 서비스증진 활동
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